Le stime più prudenti suggeriscono che, se i prodotti elettronici a rilascio di nicotina sostituissero il fumo in larga misura nei prossimi 10 anni, si potrebbero evitare 1,6 milioni di morti premature e si guadagnerebbero, nei soli Stati Uniti, 20,8 milioni di anni di vita ponderati per qualità. 

La prestigiosa rivista Science ha pubblicato ad ottobre un editoriale a cura di 5 esperti di salute pubblica di importanti Università statunitensi Amy Fairchild, Cheryl Healton, James Curran, David Abrams e Ronald Bayer) che fa il punto sul dibattito relativo ai prodotti alternativi a base di nicotina senza combustione (sigarette elettroniche). Ne avevamo già parlato in precedenza con un nostro articolo ma riproponiamo l'editoriale della rivista grazie alla traduzione a cura del sito web Dica33.it.

"In questo momento storico vi una è grande e legittima apprensione per l’intersezione di due modelli epidemiologici che riguardano le sigarette elettroniche (il “vaping”) e che, seppur distinti tra loro, destano grande preoccupazione: un incremento del fumo elettronico tra i giovani e l’improvvisa ondata di malattie polmonari acute e decessi registrati negli Stati Uniti, associata in massima parte al tetraidrocannabinolo (THC), la componente psicoattiva principale della cannabis. Spesso tuttavia, le discussioni sul fumo elettronico non prendono in considerazione le distinzioni tra nicotina e THC, tra i giovani e gli adulti, tra i prodotti acquistati legittimamente e quelli reperiti sul mercato nero. Mentre si discutono le misure necessarie per far fronte a queste sfide, si corre il rischio che un allarme giustificato si tramuti in allarmismo, spostando l’attenzione sugli aspetti più emotivi invece che su un’analisi attenta e completa delle evidenze disponibili, aumentando così la probabilità che siano adottate politiche controproducenti. La nostra opinione è che le evidenze scientifiche non debbano motivare le misure proibizionistiche. Limitare l’accesso e l’attrattività dei prodotti per il fumo elettronico meno nocivi motivando queste scelte con la necessità di una grande cautela e allo stesso tempo lasciare in commercio i letali prodotti a combustione non tutela la salute pubblica. Si rischia di far andare fuori binario una tendenza che potrebbe invece accelerare il declino delle sigarette, già destinate a causare un miliardo di morti entro la fine del secolo.

Per molti anni alcune personalità di spicco nella comunità medica hanno osservato con preoccupazione l’aumento del numero di adolescenti che usano i liquidi aromatizzati per il fumo elettronico negli Stati Uniti. Il dibattito è focalizzato sull’opportunità che i dispositivi per il fumo elettronico, i quali non bruciano il tabacco bensì dei liquidi contenenti una combinazione di aromi e/o nicotina e/o THC, debbano essere considerati come una minaccia intollerabile per i giovani che non fumano , oppure possano essere gestiti e ragionevolmente regolamentati per offrire ai fumatori adulti l’accesso ad alternative meno pericolose rispetto alle sigarette a combustione.

Quest’estate, i toni del dibattito sono decisamente mutati. I Center for Disease Control and Prevention (CDC) degli Stati Uniti hanno segnalato improvvise ondate di malattie respiratorie gravi e a volte fatali. Al 4 dicembre 2019, il CDC ne ha registrato 2291 casi e 48 decessi. Il CDC e la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti hanno fatto appello ai consumatori di non inalare liquidi per il fumo elettronico o contenenti THC acquistati in strada o da fonti sconosciute. Durante le investigazioni – ancora in corso - volte a determinare le cause delle malattie e dei decessi, il CDC ha identificato la vitamina E acetato, un additivo usato nei prodotti contenenti THC, come una “sostanza indice di contaminazione.” I liquidi per il fumo elettronico contenenti nicotina o aromi non risultano ancora implicati.

Anche se le indagini non si erano ancora concluse, l’interesse verso misure probizionistiche nei confronti di questo settore è cresciuto. Lo stato del Massachusetts ha vietato la vendita al dettaglio e online di tutti i prodotti per il fumo elettronico contenenti nicotina fino a gennaio 2020. San Francisco vieterà tutti i prodotti per il vaping a base di nicotina all’inizio del 2020. Il Michigan ha messo al bando tutti gli aromi (eccezion fatta 2 per l’aroma di tabacco, concepito per conferire il sapore di una sigaretta tradizionale al liquido per il fumo elettronico) per i prodotti contenenti nicotina, ma non ha esteso il divieto al THC. L’Ohio potrebbe vietare il mentolo e gli aromi alla menta nelle sigarette elettroniche, pur senza estendere il divieto a sigarette e sigaretti, ben più nocivi. L’American Medical Association ha lanciato un appello per il divieto assoluto di tutti i prodotti per il fumo elettronico. New York City probabilmente sarà la giurisdizione più estesa a vietare tutti i liquidi contenenti nicotina e aromi, mentolo incluso, anche se ha scelto di non estendere la messa al bando del mentolo ai prodotti combustibili. Per dare un’idea dell’urgenza di partecipare al dibattito, la stessa Casa Bianca ha espresso una posizione pubblica, menzionando la possibilità di una messa al bando di tutti gli aromi. Questa presa di posizione è stata ritirata di recente. Posizioni così radicali sono state adottate nel quadro di un dibattito che verte proprio sull’impatto sulla salute pubblica degli interventi in questione.

LA CONTROVERSA STORIA DELLA RIDUZIONE DEL DANNO

Negli Stati Uniti si dibatte da decenni sulla riduzione del danno come una strategia basata su evidenze scientifiche volta a ridurre i danni associati ai comportamenti potenzialmente letali, per mezzo dell’offerta di prodotti più sicuri, anche se non totalmente privi di rischi. Per esempio, a dispetto di una mole di forti, seppur imperfette, evidenze che dimostrano l’efficacia dei programmi di scambio di aghi per contrastare la diffusione del virus HIV, è stato necessario attendere decenni per superare la diffidenza verso la fornitura di aghi sterilizzati alle persone che si iniettano sostanze stupefacenti. La polemica è proseguita anche dopo che le evidenze sono state confermate e i programmi hanno dovuto subire continui annullamenti e riconferme dei finanziamenti federali.

Per coloro che sono dipendenti dai prodotti del tabacco combusto, la riduzione del danno è un approccio pragmatico. Dagli anni Cinquanta fino agli inizi degli anni Ottanta, le autorità sanitarie hanno riposto grandi speranze nel tabacco a combustione cosiddetto “più sicuro”. L’interesse è svanito con l’emergere di prove schiaccianti sull’inganno di massa perpetrato dall’industria del tabacco sulle sigarette light e a basso contenuto di catrame. Negli anni Novanta, le terapie sostitutive della nicotina (NRT) erano già ampiamente disponibili in farmacia. Le NRT erano inquadrate sia come terapia medica sia come strategia per la riduzione del danno. Le autorità sanitarie e la comunità medica erano disposte a tollerare l’uso di nicotina vita natural durante, se necessario.

Quando i prodotti per il fumo elettronico contenenti nicotina apparvero per la prima volta sulla scena, il dibattito sulla riduzione del danno tornò alla ribalta. Per i primi anni, le evidenze scientifiche su questa nuova tecnologia restavano scarse. Alcuni la ritenevano un’opportunità per i fumatori adulti, ma i più assunsero una posizione cauta, sostenendo la necessità di avere per prima cosa delle evidenze certe sulla sicurezza e l'efficacia.

Anche dopo la diffusione di studi scientifici, molti di coloro che mostravano scetticismo sull’assunzione di nicotina mediante vaping hanno ribadito la necessità di evidenze più solide sul fatto che questi prodotti fossero sicuri ed efficaci, non arrecando più danni che benefici alla popolazione né sdoganando nuovamente il fumo, prima di autorizzarne la vendita. Col passare del tempo, pur se restavano delle incertezze, chi aveva mostrato un'apertura verso la riduzione del danno è diventato più disposto ad agire per offrire delle alternative. Costoro ritenevano che le nuove ricerche scientifiche fossero sufficientemente solide e che, in virtù dell’ancora così massiccio e urgente bilancio globale delle morti per fumo evitabili, i benefici superassero i danni.

L’assunzione di nicotina con il fumo elettronico è divenuta sempre più popolare, considerando che i prodotti riuscivano a erogare nicotina in modi più interessanti (per es. con gli e-liquid aromatizzati) o più efficienti (per 3 es. l’assorbimento di nicotina iniziava a replicare gli effetti dei prodotti a combustione). Nel frattempo venivano pubblicate revisioni sistematiche della letteratura scientifica, dalle quali emergeva che, pur se non privi di rischi, questi prodotti erano più sicuri rispetto ai prodotti combustibili. Questi prodotti divennero più popolari ed efficaci rispetto alle terapie sostitutive basate sulla nicotina come ausilio per smettere di fumare.

La FDA degli Stati Uniti e Public Health England (PHE) del Regno Unito, dopo un’attenta analisi delle evidenze, hanno mostrato un’apertura verso la riduzione del danno, sostenendo l’importanza di riconoscere un continuum di rischio nel quale i prodotti combusti erano posti a una delle due estremità. Anche tra alcuni degli scettici di più lunga data si sono registrati mutamenti di opinione sul fumo elettronico e la nicotina, avendo iniziato a riconoscere che le evidenze scientifiche disponibili sono in grado di dissolvere sempre di più le incertezze in materia di riduzione del danno. Eppure il concetto di riduzione del danno presentava un ampio spettro di vedute. Per esempio, alcune proposte suggerivano di applicare ai prodotti per il fumo elettronico contenenti nicotina la stessa tassazione dei prodotti combustibili (alcuni ritenevano che la riduzione del danno offerta da questi prodotti fosse solo uno slogan). Altre proposte suggerivano di non tassare i prodotti per il fumo elettronico a fronte di una tassazione raddoppiata per i prodotti combustibili, così da offrire un incentivo ai fumatori per la conversione. Tuttavia, con diversi livelli di entusiasmo e di intenzioni, nel 2017 la riduzione del danno è diventata la nuova lingua franca del dibattito.

TENSIONI OPPRIMENTI

Negli Stati Uniti, l’accettazione pacifica del concetto di riduzione del danno come un linguaggio condiviso per il dibattito politico è evaporata di fronte al fatto che sia le promesse che i pericoli immaginati per oltre mezzo secolo nel dibattito sui prodotti alternativi contenenti nicotina più sicuri rispetto al tabacco bruciato si sono materializzati all’intersezione tra due fenomeni: l’aumento della diffusione del vaping tra i giovani e le malattie polmonari acute, a volte fatali.

Nella casistica di giovani che non fumerebbero né assumerebbero nicotina in altro modo, il vaping non offre alcun beneficio e comporta il potenziale di sviluppare una dipendenza da nicotina e la possibilità di un passaggio ai prodotti a combustione. I sondaggi condotti negli Stati Uniti confermano un notevole incremento delle percentuali di studenti di scuola superiore che riferiscono di aver “svapato” negli ultimi 30 giorni, dall’11,7% del 2017 fino al 27,5% del 2019. Come prevedibile, il vaping è in larga misura infrequente (si prova senza sviluppare abitudine) ed esiste un’associazione positiva tra fumo elettronico e fumo tradizionale, ma l’impatto sulla salute pubblica resta sconosciuto e non è stato raggiunto un consenso sul fatto che quest’associazione comporti o meno un rapporto causale. La maggior parte degli “svapatori” (circa il 60% di chi ha provato il fumo elettronico e circa l’89% degli utilizzatori regolari) sono fumatori o ex fumatori. Il calcolo è complesso: In uno scenario politico nel quale, praticamente in tutti gli stati, sia i prodotti per il vaping contenenti nicotina sia tutti i tipi di tabacco (da fumo o meno) possono essere acquistati legalmente all’età di 18 anni, molti studenti dell’ultimo anno di scuole superiori che “svapano” lo fanno legalmente. In contemporanea, la prevalenza del fumo tra i minori è calata molto più rapidamente negli anni di boom del fumo elettronico (2013-2019) rispetto agli anni precedenti, facendo registrare un minimo storico nel periodo in questione, un dato che suggerisce che il vaping di nicotina potrebbe sostituire il fumo anziché promuoverlo. Condividiamo una forte preoccupazione per il notevole aumento del vaping tra i giovani (alcuni la definiscono come un’epidemia e menzionano studi dai quali emerge la possibilità, pur se non provata, che il vaping rappresenti una porta di ingresso verso il fumo) e siamo promotori di una minimizzazione e gestione del danno. Tuttavia, intendiamo suggerire che un’attenta analisi di tutti i dati, presi nel loro contesto, indica che i benefici dei prodotti per il vaping contenenti nicotina superano i timori di arrecare danno ai giovani.

A complicare la questione dei danni relativi del vaping tra i giovani, esistono dei dati che mostrano che alcuni giovani usano solo prodotti per il fumo elettronico aromatizzati (senza nicotina o THC), mentre il 41,8% di loro sostiene di assumere THC mediante il vaping. Alcuni stati americani hanno legalizzato la cannabis per adulti. In altri resta illegale. L’impatto del mercato nero, fonte di oli a base di THC contaminati, è stato devastante. Anche se i liquidi eccipienti e gli additivi presenti negli oli al THC sono diversi e più pericolosi rispetto a quelli usati da un decennio a questa parte nei prodotti contenenti nicotina in commercio o nei soli aromi, i rischi derivanti dai prodotti non regolamentati e ottenuti illegalmente restano sconosciuti. Affrontare la crescente diffusione del vaping tra gli adolescenti rimane un imperativo. Ma le misure per la tutela della salute pubblica non devono trascurare le distinzioni tra nicotina e THC, né tra i prodotti ottenuti sul mercato legale e i prodotti del mercato nero. Il mercato illegale offre accesso a prodotti contenenti sia nicotina sia THC, a costi inferiori rispetto al mercato legale. Gli utenti possono ottenere prodotti non disponibili negli scaffali dei negozi. Nel mercato illegale, l’età non è un limite all'accesso. In aggiunta, ci sono evidenze che mostrano che, in seguito ai divieti, i vaper adolescenti passano al fumo tradizionale. La regolamentazione comporta inevitabilmente la possibilità della nascita di un mercato nero, ma l’approccio alla regolamentazione può rendere il mercato illegale più o meno attraente e più o meno dannoso per gli utenti, siano essi giovani o adulti.

Nel caso dei fumatori adulti, vi sono evidenze scientifiche solide sul fatto che assumere nicotina con il vaping sia molto più sicuro in confronto al fumo. In un rapporto pubblicato nel 2018 dalle National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) degli Stati Uniti e commissionato dalla FDA, un gruppo di esperti ha condotto una revisione sistematica delle evidenze disponibili. Vi si può leggere che “Esistono evidenze inconfutabili che la sostituzione totale delle sigarette di tabacco combustibili con il fumo elettronico contenente nicotina riduce l’esposizione degli utilizzatori a numerose sostanze tossiche e cancerogene presenti nelle sigarette di tabacco a combustione”, in linea con altre importanti evidenze e con le conclusioni di alcune revisioni sistematiche.

Ma quale fosse l’impatto sulla salute pubblica della conclusione sulla minore nocività alla quale è giunto il NASEM era un’altra questione. In virtù di questa incertezza, in particolare per i presunti rischi elevati per i giovani, alcuni degli autori del rapporto NASEM hanno dichiarato che i loro risultati non devono essere interpretati come un supporto incondizionato al principio della riduzione del danno. Contemporaneamente, una revisione sistematica condotta dal PHE è giunta a una conclusione differente sul potenziale del fumo elettronico contenente nicotina come un’alternativa più sicura al fumo, dando un peso diverso alle preoccupazioni sull’uso tra i minori.

Anche se potrebbero passare decenni prima di comprendere appieno le conseguenze nel lungo periodo della nicotina assunta con il fumo elettronico, molti sostengono che ne sappiamo già abbastanza e insistono sul fatto che troppi fumatori muoiono ogni giorno, puntando il dito contro il ritardo nella messa in atto di misure ragionevoli e razionali sulla base delle evidenze scientifiche attualmente disponibili. Le evidenze emerse da una moltitudine di studi clinici osservazionali e randomizzati suggeriscono che il vaping di nicotina è più attraente ed efficace delle terapie sostitutive a basa di nicotina nel sostituire il fumo. Gli aromi impiegati nel fumo elettronico, con o senza nicotina, possono risultare attraenti ai minori, ma lo sono anche per i fumatori adulti, aiutandoli nel processo di conversione. Le evidenze suggeriscono che la stragrande maggioranza dei fumatori che riescono a passare completamente dalle sigarette al vaping — dopo settimane, mesi o anni di uso combinato — lo fa passando in un primo momento ai liquidi aromatizzati al tabacco o al mentolo, poi passando altri aromi e spesso a liquidi a concentrazioni inferiori di nicotina, o che ne sono addirittura privi, con l’obiettivo di ridurre quei fattori che potrebbero ricordargli il prodotto del tabacco che hanno smesso di usare.

LA STRADA DA PERCORRERE

Delineare politiche in assenza di certezza delle prove comporta per forza dei compromessi. Le misure normative comportano conseguenze per coloro che non hanno mai fumato, in particolare per i giovani. Senza contare le implicazioni per i fumatori attuali e futuri. Le stime suggeriscono che più di 1 miliardo di fumatori in tutto il mondo andrà incontro a morte prematura nel 21° secolo. Riteniamo che il complesso calcolo di pro e contro richieda di trovare un equilibrio ottimale fornendo, grazie ad un’opportuna regolamentazione, i prodotti alternativi contenenti nicotina ai fumatori adulti, e prendendo al contempo delle forti misure per limitare i rischi e l’uso da parte dei minori nella massima misura possibile. Il Regno Unito, dove è stata adottata la strategia della riduzione del danno mediante l’utilizzo del vaping di nicotina come un’alternativa più sicura ai prodotti a combustione, è stato in grado di creare dei regolamenti adeguati che sono riusciti sia a gestire l’assunzione di nicotina da parte dei giovani sia ad aiutare i fumatori adulti a smettere. Il Regno Unito, attraverso il suo ente nazionale preposto alla regolamentazione di medicinali e prodotti sanitari (MHRA), ha imposto un sistema di notifica che richiede garanzie dal produttore sulla qualità e la sicurezza di qualsiasi prodotto in commercio. Inoltre, nel Regno Unito, la vendita di prodotti contenenti THC è proibita. In aggiunta a un sistema per la segnalazione degli eventi avversi, la MHRA gestisce un sito Internet che aiuta gli utenti a capire se i prodotti sono venduti legalmente. Le misure adottate nel Regno Unito sono in linea con le prescrizioni di legge in vigore nell’Unione Europea.

Anche se negli Stati Uniti il sistema sanitario, la pubblicità e i sistemi di regolamentazione sono diversi rispetto al Regno Unito, vi sono delle misure che possiamo prendere senza cadere nei divieti assoluti. Gli Stati Uniti necessitano di un quadro legislativo capace di garantire che i prodotti immessi sul mercato siano il più sicuri possibile. La FDA dovrebbe implementare un sistema di monitoraggio dei prodotti, oppure imporre ai produttori di condurre il monitoraggio ai sensi della Sezione 915 della legge Tobacco Control Act. Delle norme sui prodotti equilibrate (né troppo stringenti né troppo morbide) dovrebbero essere promulgate al più presto dal Center for Tobacco Products della FDA per includere i prodotti per il fumo elettronico contenenti nicotina in una nuova classe di prodotto.

Il mentolo è l’aroma più controverso quando si parla di fumo sia da parte dei giovani sia degli adulti. Nonostante la pubblicazione di due rapporti della FDA, nei quali si raccomandava la messa al bando del mentolo nei prodotti a combustione, ci si è trovati nel mezzo di una paralisi politica di fronte a dei dati sconcertanti: Il 52% di tutti i giovani e il 90% dei giovani afroamericani iniziano a fumare prodotti mentolati. Se si intende procedere con misure restrittive sugli aromi, il mentolo contenuto nei prodotti a combustione dev’essere il primo obiettivo.

Le sfide legate al vaping di nicotina richiedono inoltre la messa in atto di un sistema di vigilanza rigoroso, in grado di rilevare tempestivamente un danno non previsto, come avviene nel caso della farmacovigilanza per gli eventi avversi. Anche se il CDC e la FDA, per mezzo di ricerche e analisi rigorose, stanno individuando la fonte dell’ondata improvvisa di malattie polmonari gravi e morti, sussiste il rischio di ulteriori complicazioni. La vitamina E acetato potrebbe non essere l’unica sostanza chimica pericolosa. La vigilanza continua è il modo migliore di rilevazione del danno in una situazione dove potremmo non raggiungere mai la certezza assoluta sulla sicurezza.

Nessun minore (dal punto di vista legislativo, tradizionalmente inteso come minore di 21 anni) dovrebbe usare la nicotina in qualsiasi forma (a prescindere dal fatto che si tratti del fumo elettronico o del più dannoso fumo tradizionale), né utilizzare alcuna forma di THC. Le leggi attualmente in vigore negli Stati Uniti proibiscono 6 l’acquisto di alcool ai minori di 21 anni. L’Institute of Medicine statunitense nel 2015 ha pubblicato un rapporto dal quale è emerso che la restrizione della vendita di tabacco ai maggiori di 21 anni ridurrebbe l’assunzione di tabacco da parte dei giovani, permettendo di salvare delle vite. Sarebbe inaccettabile se negli Stati Uniti non si riuscissero a promulgare leggi che limitano l’acquisto ai maggiori di 21 anni. Anche la tassazione ha dimostrato di essere un mezzo efficace per dissuadere i giovani dall’uso di questi prodotti in virtù del loro prezzo. Se i prodotti per il fumo elettronico contenenti nicotina fossero sottoposti a una tassazione più bassa rispetto ai prodotti combustibili, ciò potrebbe essere d’aiuto nel tenere lontani i minori da questi prodotti, ma al contempo offrirebbe ai fumatori adulti un incentivo alla conversione. Una comunicazione accurata sui danni assoluti e relativi dovuti al vaping di nicotina in confronto al fumo è fondamentale per far sì che i fumatori possano prendere decisioni ragionate. Infine, il marketing predatorio rivolto ai minori dovrebbe essere proibito.

Eppure, una regolamentazione appropriata e forti limitazioni all’accesso da parte dei giovani risolverebbe solo in parte il problema degli Stati Uniti. Anche se non sono prodotti del tabacco o contenenti nicotina, i prodotti per il vaping a base di THC sono una questione da affrontare a livello nazionale.

TROVARE LA VIA D’USCITA

Negli Stati Uniti, ogni giorno più di 2.500 adolescenti iniziano a fumare e circa 1300 adulti che non riescono a smettere di fumare sigarette vanno incontro a una morte prematura; 5,6 milioni di giovani statunitensi attualmente in vita moriranno prematuramente a causa del fumo, nonostante tutti gli sforzi profusi per scoraggiarne l’uso da parte dei minori. Sedici milioni di persone negli Stati Uniti sono affetti da malattie legate al fumo come cancro, enfisema, broncopneumopatia ostruttiva cronica e altre malattie croniche debilitanti.

Le stime più prudenti suggeriscono che, se i prodotti elettronici a rilascio di nicotina sostituissero il fumo in larga misura nei prossimi 10 anni, si potrebbero evitare 1,6 milioni di morti premature e si guadagnerebbero, nei soli Stati Uniti, 20,8 milioni di anni di vita ponderati per qualità. A trarne maggior beneficio sarebbero le popolazioni più giovani. In tutto il mondo, nel solo 2019, moriranno prematuramente 8 milioni di fumatori a causa del fumo di sigaretta, non della nicotina. I benefici potenziali offerti da modalità di erogazione della nicotina ben regolamentate, innovative e prive di combustione potrebbero avere un impatto enorme a livello mondiale.

Il numero crescente di malattie polmonari acute e i decessi collegati al vaping di ricariche illegali contenenti THC hanno comprensibilmente spinto i legislatori a fare qualcosa. Sebbene un divieto tout court di tutti i dispositivi, i tipi di liquidi (con o senza nicotina o THC) o gli aromi diversi dal tabacco possa offrire un sollievo immediato al desiderio collettivo di agire con urgenza quando si tratta di proteggere i giovani, [bisogna riconoscere che] non siamo più nella situazione del decennio scorso. Il calcolo non si limita più all'assunzione di nicotina tramite il fumo elettronico. Le soluzioni proposte che mettono sullo stesso piano gli oli contenenti THC con la nicotina o gli aromi per il vaping, perdendo così di vista il benessere della popolazione generale e concentrandosi esclusivamente su determinati sottoinsiemi, possono fare più male che bene.

Ogni regolamentazione o politica promulgata, sia essa a livello locale, statale, nazionale o internazionale, dev’essere proporzionata al rischio. I prodotti più nocivi nel continuum del danno da nicotina, ossia i prodotti combustibili, dovrebbero essere sottoposti a regolamenti più aggressivi e stringenti rispetto ai prodotti contenenti nicotina, meno nocivi e privi di combustione. Le politiche che non terranno conto di queste differenze andranno a discapito della salute pubblica."

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